Корпоративное управление и инновационное
развитие экономики Севера
|
|
ОСНОВНЫЕ ПУТИ ДАЛЬНЕЙШЕГО СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ РЫНКА МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Плесовский П.А. В статье рассматриваются основные пути совершенствования
рынка медицинских услуг в РФ. Показана актуальность вопроса эффективной
организации охраны здоровья, особенности процессов реформирования системы
отечественного здравоохранения. Обозначены основные экономические проблемы
здравоохранения России. Говорится о необходимости оптимального сочетания
рыночных и нерыночных начал в деятельности системы здравоохранения, при
обязательном государственном регулировании рынка медицинских услуг.
Ключевые слова:
рынок, медицинские услуги, система здравоохранения, реформирование,
финансирование, государственное регулирование, структурные диспропорции,
экономические проблемы, человекосбережение.
Современный период развития мирового сообщества характеризуется значительным возрастанием социальной и экономической значимости общественного здоровья, которое во все более возрастающей степени становится интегрированным показателем общественного здоровья. Все более актуальными становятся вопросы эффективной организации охраны здоровья. В конце прошлого века реформирование национальных систем здравоохранения явилось характерной чертой их развития в подавляющем большинстве стран. То, что подобное реформирование начиналось с разных стартовых позиций, определило принципиальное различие проводимых реформ. В развитых странах их основным ориентиром стало сокращение расходов на медицинское обслуживание населения на фоне отсутствия значительных институциональных трансформаций. В постсоциалистических странах процессы реформирования ориентировались на увеличение объемов финансирования национального здравоохранения, привлечение к финансированию негосударственных источников, разделение функций, связанных с производством, распределением и потреблением медицинской помощи, структурные преобразования, ликвидацию монополии государственной собственности, увеличение управляемости системы. Как показывают результаты реформ, в большинстве стран на фоне некоторых улучшений, происходящих в системе, декларируемые изначально цели в полной мере достигнуты не были. В подобном отношении исключением не явилась и Российская Федерация. На этапе начала реформ отечественного здравоохранения, финансирование системы было практически в 2 раза ниже уровня, необходимого для её простого воспроизводства. Государство единолично выступало в роли производителя и покупателя медицинской помощи, оно же осуществляло контроль за конечными результатами деятельности системы охраны здоровья и управляло ее развитием. При этом не были разделены функции финансирования, производства, распределения медицинских услуг, контроля их качества, отсутствовало само понятие конкуренции производителей, покупателей медицинской помощи. Как следствие, поступавшие в систему ресурсы использовались неэффективно. Здравоохранение России характеризовалось серьезными структурными диспропорциями. Это выражалось смещением акцента в пользу человеческого фактора производства в ущерб технологическому, материально – техническому и прочим факторам. На фоне нарастающего выпуска специалистов, все более нарастало отставание в обеспечении медицинских учреждений современными зданиями, оборудованием, эффективными лекарственными препаратами. С одной стороны это объяснялось политической изоляцией, с другой – практикой остаточного финансирования здравоохранения. На этом фоне для отрасли был характерен низкий уровень доходов работников. Несмотря на декларируемую государством всеобщую доступность медицинской помощи, равенство граждан при ее получении на практике не выполнялась. В создавшейся ситуации были приняты решения отхода от монополии государственной собственности, введения элементов рыночной организации, практики многоканального финансирования здравоохранения, разделения функций производителя и покупателя медицинской помощи, контролера ее качества. Кроме того, был продекларирован курс на повышение управляемости системы здравоохранения. Последовавший ход реформ показал, что далеко не все из провозглашенных целей были реализованы. До последнего времени финансирование системы со стороны государства в сопоставимых цифрах не превышало уровень, с которого начинались реформы. Переход к системе ОМС оказался не столь результативным, как это предполагалось. В результате, перевод части финансовых средств в систему ОМС произошел на фоне сокращения бюджетного финансирования отрасли. В результате этого по-прежнему существует серьезный разрыв между объемом декларируемых социальных гарантий государства в области медицинского обслуживания населения и финансовым обеспечением данных гарантий. Финансовые ресурсы здравоохранения всегда ограничены, как и все ресурсы вообще. Таким образом, возникает проблема ресурсной обеспеченности имеющегося потенциала и его эффективного использования. Достаточно проблематична сегодня ситуация и с сохранением управляемости системы. Стремление к децентрализации, устранению излишнего планирования и администрирования, реализация инициативы на местах, на практике привели к фактическому уничтожению полноценной властной вертикали, включающей уровни федерации, ее субъекта, отдельного муниципального образования. В настоящее время в рамках данной вертикали отсутствует возможность полноценного влияния вышестоящих уровней на нижестоящие. Планировать основные направления дальнейшего совершенствования рынка медицинских услуг нельзя, не представляя себе существующие основные экономические проблемы системы здравоохранения. Итак, обозначая основные экономические проблемы здравоохранения, можно выделить следующие: 1. Финансовая необеспеченность государственных гарантий медицинской помощи населению. По доле общественных расходов на здравоохранение в ВВП Россия уступает странам как с более высоким уровнем ВВП на душу населения, так и с близким к российскому и даже более низким его уровнем. Доля расходов в ВВП 1998г.-3,4%; 1999г.-2,9%; 2000г.-2,8%; 2001г.-2,6%[4]. Сохраняется разрыв между декларируемыми и реальными экономическими условиями получения медицинской помощи. В результате большинство людей лишается возможности получения современной квалифицированной и специализированной медицинской помощи. Услуги медицинских учреждений в той части, в которой они остались бесплатными, ни по составу, ни по объему, ни по качеству услуг не удовлетворяют потребностей населения в поддержании здоровья [1]. Финансирование оказания медицинской помощи в значительной мере переносится на самих граждан и работодателей. Увеличивается коммерциализация здравоохранения. Происходит нерегулируемое замещение государственных расходов частными, снижение качества бесплатной медицинской помощи. В настоящее время отсутствует четкое определение зависимости оплаты и качества помощи, которая должна бесплатно предоставляться гражданам. В связи с этим, без конкретизации государственных гарантий медицинской помощи, без разграничения медицинской помощи на бесплатные и платные медицинские услуги, нельзя рассчитывать на решение проблемы разрыва между гарантиями и их финансовым обеспечением, простым увеличением размеров государственного финансирования здравоохранения. 2. Незавершенность введения системы обязательного медицинского страхования. Существующая система обязательного медицинского страхования имеет целый ряд серьезных изъянов, преодоление которых требует изменения самой модели ее существования. Сложившаяся модель ОМС не оказала существенного влияния на эффективность использования ресурсов здравоохранения. Не оправдались первоначальные ожидания появления конкуренции между страховщиками, стимулирующей их активность в защите прав застрахованных и оптимизации размещения заказов среди лечебно-профилактических учреждений. Практически население не может выбрать страховщика, а сами страховщики не несут финансовых рисков в отношении оплаты медицинской помощи, а следовательно не заинтересованы в выборе более эффективных вариантов организации предоставления медицинской помощи застрахованным. По существу система ОМС распалась на множество фрагментов с построением каждым субъектом Российской Федерации собственной модели ОМС. 3. Выраженное территориальное неравенство в финансовом обеспечении прав граждан Российской Федерации на получение медицинской помощи. Важной проблемой обеспечения прав граждан на получение медицинской помощи является значительная разница государственного финансирования здравоохранения по регионам. Разница между регионами с наибольшими расходами на душу населения (Таймырский автономный округ – 89000 руб.) и наименьшими (Республика Дагестан – 590 руб.) достигала 15 кратного размера. Вариация размеров платежей на ОМС в расчете на одного работающего составила 12 раз (5620 руб. в Ямало-Ненецком автономном округе и 481,8 руб. в Республике Дагестан). Взносы на ОМС неработающего населения в расчете на одного неработающего колебались от 3899 руб. в Таймырском автономном округе до 9 рублей в Саратовской области. 4. Отсутствие на данное время экономических механизмов, побуждающих работников системы здравоохранения к росту эффективности использования общественных ресурсов. Существующие на данное время экономические механизмы в системе здравоохранения не создают у ее участников стимулов к повышению эффективности использования общественных ресурсов. Главной проблемой организации финансирования государственных и муниципальных учреждений здравоохранения является двойственность источников и методов их финансирования за предоставление населению медицинской помощи, предусмотренной базовой программой ОМС. По существу, такие виды помощи должны оплачиваться только за счет средств ОМС, но на практике продолжают финансироваться как из системы ОМС, так и из бюджета. Государственные и муниципальные лечебно – профилактические учреждения получают примерно от 50 до 60% средств в виде бюджетного финансирования содержания учреждения, от 30 до 50% из системы ОМС в виде оплаты оказанной медицинской помощи и от 5 до 15% в виде доходов от оказания платных медицинских услуг населению. Предполагалось, что бюджетные и страховые средства должны использоваться для покрытия разных статей расходов. Но на практике, достаточно часто отдельные статьи расходов лечебно-профилактических учреждений покрываются одновременно из нескольких указанных источников финансирования. Это приводит к отсутствию более эффективного использования ресурсов и, как следствие, создает заинтересованность в затратном хозяйствовании. Кроме того, реформирование системы здравоохранения приобретает особую значимость в современных условиях повышенных требований к человекосбережению. Необходима государственная стратегия реформирования и дальнейшего совершенствования рынка медицинских услуг, под которой следует понимать сложную систему воздействий, осуществляемых на государственном и региональных уровнях, на те или другие конкретные медико-социальные ситуации с целью более эффективного функционирования всех структур системы. Для повышения социально-экономической эффективности рынка медицинских услуг необходимо обеспечить не только общедоступность услуг системы здравоохранения, но также развитие и совершенствование национального здравоохранения на уровне мировых стандартов. Выполнение такой сложнейшей задачи посильно не отдельным рыночным субъектам, а лишь государству в целом. Однако это не должно сводиться к полной государственной монополизации данной системы. Речь идет об обосновании оптимального соотношения рыночных и нерыночных начал в деятельности системы здравоохранения. По нашему мнению, необходим приоритет некоммерческой природы учреждений здравоохранения и усилении системы государственного регулирования. Лауреат нобелевской премии Д. Тобин отмечал, что рыночная, «смитовская система может работать только в условиях, когда существуют социальные институты, направляющие эгоистическую энергию в конструктивное русло. Без таких институтов … нам не избежать гоббсовской «войны против всех». А ее результаты существенно отличаются от тех, к которым должна вести «невидимая рука» Смита. Предпринимательство может принять форму вымогательства с использованием угрозы насилия» [8]. В сложных условиях проведения реформы в здравоохранении, первостепенное значение приобретают принципы программно – целевого планирования и финансирования отрасли:
Реализация этого возможна только при увеличении расходов на здравоохранение из государственных источников финансирования. Согласно рекомендациям ВОЗ, расходы на здравоохранение должны быть не менее 5-6% от ВВП. Увеличение расходов на здравоохранение позволит обеспечить:
Говоря о перспективах
дальнейшего совершенствования оказания бесплатной медицинской помощи, основными
механизмами экономического планирования и финансирования должны стать:
Действующая бюджетно-страховая система финансирования здравоохранения должна быть преобразована в систему финансирования, основанную на страховом принципе, то есть двухканальная система поступления финансовых средств в медицинскую организацию уступает место одноканальной системе. Это позволяет более эффективно планировать и контролировать имеющиеся средства, оплачивать реальные результаты деятельности медицинских организаций. Данной цели служит конкретизация программ государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи, как на уровне Российской Федерации, так и на уровне субъектов Российской Федерации, которые будут практически совпадать с программами обязательного медицинского страхования. Программы должны охватывать большую часть видов медицинской помощи, предоставляемых населению. Соответственно система ОМС должна аккумулировать не менее двух третей государственного финансирования здравоохранения. Напрямую из бюджетов должны финансироваться высокотехнологичные виды медицинской помощи, лечение социально – значимых заболеваний (туберкулез, ВИЧ, психические заболевания и т.п.), санитарно – эпидемиологический надзор и контроль, противоэпидемические мероприятия и др. В целях повышения управляемости системы ОМС, усиления государственного контроля за целевым и рациональным использованием средств обязательного медицинского страхования и обеспечения более эффективного выравнивания финансовых условий реализации государственных гарантий медицинской помощи, необходимо подчинение территориальных фондов ОМС Федеральному фонду ОМС. Вместе с тем предлагаемые структурные изменения должны сохранить за органами власти субъектов Российской Федерации механизмы контроля за деятельностью территориальных фондов ОМС. Орган законодательной власти субъекта РФ утверждает бюджет территориального фонда ОМС, подушевые нормативы финансирования здравоохранения и тарифы на оплату медицинских услуг в системе ОМС. С целью обеспечения сбалансированности программ обязательного медицинского страхования, необходимо законодательно установить требования и механизмы сбалансированности с реальными финансовыми ресурсами. Страховые взносы субъекта Российской Федерации на ОМС неработающего населения должны устанавливаться в размере, не меньшем, чем размер, обеспечивающий сбалансированность суммы средств из всех источников, предназначенных для финансирования базовой программы ОМС и ее стоимости. Стоимость базовой программы ОМС в субъекте РФ должна определяться после утверждения тарифов на оплату медицинских услуг, которые не должны быть меньше величин, рассчитанных в соответствии с методикой определения минимальных тарифов на гарантированную медицинскую помощь, утверждаемой федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим управление здравоохранением, что должно преодолеть стремление регионов искусственно занижать размер взносов на ОМС неработающего населения. За счет средств Федерального фонда ОМС, в том числе субсидий и субвенций из федерального бюджета, должно производиться выравнивание условий финансирования базовой программы ОМС в субъектах Российской Федерации. За счет субсидий из Федерального фонда ОМС финансовые ресурсы ОМС будут перемещаться в пользу регионов, не способных собрать достаточные средства для обеспечения стоимости базовой программы ОМС в силу объективных социально-экономических причин. Необходимо изменить роль страховых медицинских организаций в системе обязательного медицинского страхования. Страховые компании должны стать информированными покупателями медицинской помощи в интересах застрахованных, для чего существенно изменяются правила участия страховщиков в системе обязательного медицинского страхования. Участие страховых медицинских организаций в системе ОМС необходимо в качестве создания в системе здравоохранения субъектов, экономически заинтересованных в защите прав пациентов и в повышении эффективности использования ресурсов системы здравоохранения, достигаемой благодаря конкуренции страховых медицинских организаций друг с другом за застрахованных. Необходимо ввести систему разделения финансовых рисков между территориальными фондами ОМС и страховщиками: последние будут брать на себя часть рисков, связанных с отклонениями фактических расходов на оказание медицинской помощи застрахованным от средних расходов. Необходимо обеспечить реальные возможности участия страховщиков в планировании и проведении организационных мероприятий, направленных на повышение эффективности оказания медицинской помощи населению, в виде участия в разработке программ ОМС, программ структурных преобразований и т.п. Изменение правил участия страховщиков в системе ОМС призвано обеспечить их заинтересованность не только в контроле качества и клинико-экономической обоснованности медицинской помощи, оказываемой застрахованным, но и в планировании и согласовании с медицинскими организациями наиболее рациональных форм оказания медицинской помощи и воздействия на процессы структурных сдвигов в здравоохранении. Чтобы сделать договорные отношения между страховщиками и медицинскими организациями реальным фактором стимулирования структурных сдвигов, необходимо обеспечить включение в тариф оплаты медицинских услуг всех видов затрат, связанных с их оказанием, включая нормативные расходы на коммунальные услуги и амортизацию оборудования. Экономическая заинтересованность в оптимизации издержек на оказание медицинской помощи, обусловленная системой разделения рисков между территориальным фондом ОМС и страховщиками, должна дополняться мерами, обеспечивающими реальную возможность страховщиков участвовать в организации и планировании медицинской помощи застрахованным. Совершенствование оказания медицинской помощи предполагает внедрение новых методов оплаты. Необходимо исключить сметное финансирование медицинских организаций, поскольку это стимулирует затратный тип хозяйствования. Широко применяемые в настоящее время в системе ОМС ретроспективные методы оплаты за фактические объемы помощи, слабо ориентируют лечебно-профилактические учреждения на изменение и повышение структурной эффективности их деятельности. Они должны уступить место предварительным методам оплаты, при которых страховщик берет на себя ответственность за оплату согласованных объемов медицинской помощи. Медицинская организация берет ответственность за оказание запланированных объемов и делит финансовые риски со страховщиками при их выполнении. Финансирование работы медицинских учреждений происходит на основании договоров, заключаемых ими со страховщиками. Следует отказаться от действующих валовых методов оплаты за фактически оказанные услуги участковых врачей и врачей общей практики, особенно от оплаты фактического числа посещений. Как показывает опыт, они слабо ориентируют на повышение ответственности за здоровье населения (т.к. чем больше больных людей, тем выше доход) и способствуют усилению затратных механизмов в здравоохранении. Для повышения вклада звена первичной медицинской помощи, целесообразно сделать акцент на использование следующих методов оплаты. Метод частичного фондодержания: группа врачей общей практики и участковых врачей получают подушевой норматив финансирования, в состав которого входят расходы на услуги узких специалистов и скорую медицинскую помощь. Страховщик по поручению фондодержателя осуществляет расходы с другими звеньями оказания медицинской помощи, формирует остаточный доход звена первичной медицинской помощи, делит с ним финансовые риски, осуществляет комплекс мер по контролю за обоснованностью направлений застрахованных и качеством медицинской помощи. Премирование звена первичной медицинской помощи за достижение установленных показателей их вклада в реструктуризацию и качества работы. Оно осуществляется на основе набора показателей деятельности и объективных методов оценки результатов деятельности. Консультации узких специалистов и исследования в амбулаторных условиях могут оплачиваться за фактические объемы оказанных услуг с использованием различных вариантов установления общих лимитов соответствующих затрат. Оплату стационарной помощи целесообразно производить за законченные случаи лечения в пределах заранее согласованных со страховщиками и врачами первичного медицинского звена объемов стационарной помощи. Сверхплановые объемы оплачивать лишь в размере переменных затрат (лекарства и питание). Для учреждений здравоохранения, прежде всего учреждений федерального подчинения, оказывающих специализированную высокотехнологичную помощь, необходимо формировать государственный заказ на согласованные объемы медицинской помощи. Использование нового принципа финансирования позволит привести в соответствие планового размера государственных средств с фактическим объемом медицинских услуг, с учетом показателей ее качества. Для дальнейшего
совершенствования оказания медицинской помощи, необходимо повышение доступности
добровольного медицинского страхования. В качестве способа ослабления
разрыва между декларируемыми обязательствами и реальными финансовыми
возможностями государства, необходимо опираться на развитие форм добровольного
медицинского страхования. Опыт большинства европейских стран показывает, что
добровольное медицинское страхование может успешно развиваться не как
альтернатива, а как дополнение к государственному финансированию и обязательному
медицинскому страхованию. Имеется мнение, что основной моделью финансирования
российского здравоохранения (в перспективе) будет использование добровольного
страхования по месту работы – американский вариант системы социального
страхования. Потенциальный объем страхователей – 7 млн. человек. Емкость рынка к Объектом добровольного страхования могут быть имущественные интересы, связанные с жизнью, здоровьем, трудоспособностью и пенсионным обеспечением страхователя или застрахованного лица (личное страхование). Под добровольным медицинским страхованием в узком смысле слова понимают страхование, обеспечивающее оплату медицинских услуг, в основном связанных с лечением, однако это понятие может быть расширено. В современном ДМС получают распространение дифференцированные программы страхования, в которые по выбору страхователей могут включаться такие элементы, как профилактическое страхование с целью оплаты профилактических и спортивно-оздоровительных услуг, страхование на случай реабилитации, стойкой и временной утраты трудоспособности, страхование жизни. Предоставление такого количества самых разнообразных услуг под силу только крупным и надежным компаниям – таким, как, например: «Ингосстрах», РОСНО, «Росгосстрах», «Ренессанс Страхование», «Интеррос-Согласие», «Прогресс-Гарант», «Сургутнефтегаз», ВСК, «РЕСО-Гарантия», «Шексна-М», СОГАЗ, «Газпроммедстрах». Основным источником роста ДМС является развитие культуры ДМС среди физических лиц с высокими и средними доходами, а также страхование корпоративных клиентов. Самое показательное нововведение на рынке ДМС – постепенный переход к безлимитному страхованию, т.е. без ограничения по суммарной стоимости. И если в регионах по-прежнему устанавливается относительно небольшая страховая сумма, то крупные универсальные московские страховщики декларируют оплату любых медицинских услуг, предусмотренных программой, без ограничений по суммарной стоимости. В существующей системе финансирования здравоохранения имеется проблема дублирования финансирования обязательного и добровольного медицинского страхования со стороны страхователей по добровольному страхованию. Это приводит к тому, что во многих регионах пациент имеет право получать одновременно лечение только по одному виду страхования: ДМС или ОМС, что конечно надо в перспективе преодолевать. Развитие форм добровольного страхования будет способствовать легализации практики включения в программы ДМС медицинских услуг и лекарственного обеспечения, предусмотренных программой ОМС, допущению использования в счет оплаты взносов по ДМС части средств, уплачиваемых за соответствующих застрахованных в систему ОМС. Это будет содействовать снижению стоимости программ ДМС, соответственно увеличению их доступности для граждан и расширению круга лиц, получающих медицинское обслуживание, финансируемое за счет легального сочетания общественных и частных интересов. Важнейшим фактором, который способствует росту рынка ДМС, является оказание медицинских услуг на высоком качественном уровне с высоким уровнем сервиса, но по умеренным ценам. Именно поэтому позитивно оценивается приход на российский рынок иностранных страховщиков, которые за счет уже отработанных технологий оказания качественных услуг могут способствовать повышению общего уровня услуг лечебно-профилактического характера в России. Конкуренция со стороны страховщиков с участием иностранного капитала будет способствовать общему снижению цен на страховые услуги в целом по рынку. Но непременным условием должно стать увеличение роли государства в том, чтобы присутствие иностранных страховщиков не распространялось только на наиболее прибыльные ниши рынка, в обеспечении зависимости между уровнем тарифов, качеством услуг и степенью надежности компаний и их операций, создании мотивационных предпосылок для внедрения новых страховых продуктов и повышения их качества. Важно не допустить, чтобы ДМС с участием иностранного капитала не стала еще одним каналом для вывоза валюты из страны. К сожалению, в силу ряда причин, как то: высокий уровень налогообложения страхователей, нерешенность проблемы правового обеспечения и защиты собственности, отсутствие макроэкономической стабилизации, российский страховой рынок пока не представляет интереса для иностранного капитала. Для нормального развития ДМС необходимо разрабатывать меры и механизмы защиты интересов и страхователей и страховщиков. Защита финансовых интересов всех сторон должна проводиться комплексно, с применением методов государственного регулирования инфляционных процессов и использованием различных инструментов, позволяющих в обязательном порядке не только стабилизировать жизненный уровень населения, но и способствовать постоянному его повышению. Одним из способов повышения эффективности оказания медицинской помощи является расширение хозяйственной самостоятельности организаций здравоохранения. Основной формой государственных и муниципальных организаций здравоохранения является в настоящее время форма бюджетного учреждения. Это некоммерческая организация, созданная собственником для осуществления управленческих и иных функций некоммерческого характера и финансируемая полностью или частично этим собственником. Учреждение не является собственником своего имущества. Оно обладает лишь достаточно ограниченным правом оперативного управления своим имуществом. Для бюджетных учреждений и прежде всего тех, кто участвует в системе ОМС и получает из нее средства в соответствии с объемом и качеством оказываемой медицинской помощи, тот чрезвычайно ограниченный объем прав, которыми располагают учреждения в осуществлении своей деятельности, не соответствует требованиям к ее эффективной организации. Организационно – правовая форма бюджетного учреждения становится несовместимой со страховой моделью и задачами реструктуризации здравоохранения. Избыточные ограничения оборачиваются ослаблением мотивации к адекватному учету нужд застрахованных и эффективному использованию ресурсного потенциала учреждений. Поэтому существует реальная необходимость иметь в государственном секторе не только административно контролируемые бюджетные учреждения, но и государственные организации, законодательно наделенные более широкими правами самостоятельного хозяйствования и соответственно имеющие более высокую степень ответственности за экономическое обеспечение и результаты своей деятельности. Однако в соответствии с российским законодательством понятие «учреждение» характеризует лишь определенную организационно – правовую форму юридического лица. Иными словами, учреждения формально не могут быть организационно – правовой формой юридических лиц, созданных в виде коммерческих организаций или иных форм некоммерческих организаций. Еще на 4-м Пироговском съезде, в то время министр здравоохранения РФ Шевченко Ю.Л., указал на необходимость создания новой организационно – правовой формы государственного медицинского учреждения, имущество которой остается в собственности государства, но закрепляется за организацией не на праве оперативного управления, как сейчас, а на праве хозяйственного ведения. Такой форме соответствует представленный в ГК статус унитарного предприятия на праве полного хозяйственного ведения. Этой задаче отвечает принятие законов о введении форм автономного учреждения и автономной государственной (муниципальной) некоммерческой организации, которые должны дополнить существующую форму бюджетного учреждения. Одни из ныне действующих бюджетных учреждений здравоохранения останутся в прежней форме, другие будут преобразованы в новые формы. Принятие решений о целесообразности преобразований учреждений в новые формы должно осуществляться с учетом экономических условий их деятельности (структуры доходов и расходов, наличия реальной или потенциальной конкуренции, степень готовности управленческого персонала и др.). Преобразование лечебно – профилактических учреждений в новые формы в сочетании с мерами по модернизации системы ОМС создаст у медицинских учреждений стимулы к повышению эффективности использования имеющихся ресурсов. Одним из способов дальнейшего совершенствования рынка медицинских услуг является реструктуризация медицинской помощи. Необходимость реструктуризации во многом диктуется объективными процессами – расширением потребностей населения в медицинской помощи, растущим использованием новых эффективных лечебно – диагностических технологий. Эти факторы ведут к удорожанию медицинской помощи, и поэтому требуют поиска более эффективной структуры ее оказания. Цель реструктуризации здравоохранения – повышение эффективности использования ресурсов, создание на этой основе более благоприятных условий для повышения доступности и качества медицинской помощи. Экономически выгодней становится предупреждать заболевание, производить лечение на ранних стадиях, чем лечить запущенные случаи с наличием различных осложнений. Реструктуризация системы здравоохранения – это процесс структурных преобразований, обеспечиваемый перегруппировкой ресурсов между отдельными звеньями и уровнями оказания медицинской помощи для использования экономически и клинически эффективных решений с учетом меняющихся потребностей населения в медицинской помощи и развития клинической практики. Главные организационные сдвиги в структуре оказания медицинской помощи заключаются в акцентировании переноса внимания:
Эти сдвиги осуществляются поэтапно и растягиваются по времени. Каждый субъект Российской Федерации утверждает стратегический план реструктуризации территориального здравоохранения. Передача субъектам РФ функции стратегического планирования здравоохранения призвана преодолеть фрагментацию территориального здравоохранения. Федеральный орган исполнительной власти, осуществляющий управление здравоохранением, утверждает методику разработки стратегического плана реструктуризации в субъектах РФ, включая процедуры согласования планов муниципальных образований, а также целевые показатели объемов отдельных видов медицинской помощи. В сложившейся ситуации необходимо резко повысить приоритетность участковой службы, выполняющей основную часть функции первичной медико-санитарной помощи, включая медицинскую профилактику. На этом уровне должно осуществляться лечение 80-90% случаев всех заболеваний. Существует эмпирически доказанная зависимость: чем ниже объем первичной медицинской помощи, тем выше потребность в стационарной и скорой медицинской помощи, а значит выше и объем необходимых затрат. Основой развития амбулаторно-поликлинической помощи является укрепление поликлинической сети. Одновременно необходимо развивать направление на формирование общих врачебных практик. Этот процесс должен вызревать в действующей системе оказания первичной медицинской помощи. Необходимы мероприятия по сближению содержания и оплаты труда участкового врача и врача общей практики. Перспективны до - и последипломные формы подготовки врачей участковой службы. Кроме того, каждый шаг по освоению участковыми врачами отдельных функций узких специалистов должен финансово стимулироваться. Следует обеспечить реальный выбор населением своего врача общей практики или участкового врача. В зависимости от числа прикрепившихся определяется размер оплаты данного специалиста. Врачи общей практики и участковые врачи должны стать координаторами медицинской помощи, оказываемой на других этапах. Для превращения этой категории врачей в центральное звено системы здравоохранения целесообразно провести их организационное и финансовое отделение от узких специалистов в составе амбулаторно-поликлинических учреждений. Это позволит обеспечить персональную ответственность данных врачей за состояние здоровья прикрепившегося населения, расширит их возможности влиять на организацию медицинской помощи, оказываемой их пациентам на других этапах. Размер оплаты труда участковых врачей и врачей общей практики должен зависеть, прежде всего, от показателей здоровья обслуживаемого населения, а также объемов стационарной и скорой медицинской помощи. Оптимизация этих объемов является показателем эффективной работы первичного звена. Укрепление первичного звена позволит освободить узких специалистов от рутинных видов медицинской деятельности. Для повышения эффективности работы первичного звена необходимо развивать консультативно-диагностические службы амбулаторно-поликлинических учреждений. На их базе могут быть развернуты отделения медико-социальной реабилитации и терапии, службы ухода, дневные стационары, центры амбулаторной хирургии и медико-социальной помощи, отделения профилактической помощи матери и ребенку и т.п. Наиболее важными направлениями реструктуризации системы оказания скорой помощи являются ограничение роли службы скорой медицинской помощи исключительно случаями, требующими экстренной помощи и сокращение числа необоснованных вызовов и перевода части вызовов на уровень поликлиники. Следует предусмотреть возможность замены оказания экстренной помощи врачебной бригадой скорой помощи на оказание помощи фельдшерской бригадой, оснащенной аппаратурой для поддержания жизненно важных функций во время транспортировки. Дальнейшее развитие стационарной помощи также связано с ее реорганизацией. Главные направления реорганизации стационарной помощи следующие:
Сокращение средней длительности госпитализации достигается за счет четкого определения показаний к госпитализации, максимально возможного обследования больных в амбулаторных условиях, преемственности в дальнейшем лечении пациентов амбулаторно, на дневном стационаре. Важная роль в успешной реструктуризации стационарной помощи отводится врачу первичной медико-санитарной помощи, который принимает решение об отборе больных на плановую госпитализацию в больницы соответствующего уровня. Этот врач должен быть экономически мотивирован в оптимизации объемов стационарной помощи. Решающее условие успешности реорганизации стационарного сектора– готовность амбулаторно-поликлинического звена принять на себя дополнительные объемы медицинских услуг. Планирование реорганизации стационарной помощи на основе анализа возможностей амбулаторно-поликлинических учреждений должно заменить собой механическое сокращение коечного фонда. Планирование стационарной помощи основывается на расчете обоснованной потребности населения в объемах и видах этой помощи, то есть с учетом уровня заболеваемости, а также показаний к госпитализации. Максимально четкое определение показаний к госпитализации является исходным условием рационального планирования стационарной помощи. Основной критерий для разработки показаний к госпитализации при различных заболеваниях – состояние пациента, требующее круглосуточного наблюдения и вмешательства. Частью стратегического плана реструктуризации является план мероприятий по оптимизации сети и мощности больничных учреждений, включающий:
В целях повышения доступности высокотехнологичной медицинской помощи, необходимо активное внедрение новых технологий, снижение сроков ожидания этих видов помощи, создание медицинских центров, увеличение количества высокотехнологичных медицинских услуг. В настоящее время в Российской Федерации профильные медицинские центры, оказывающие высокотехнологичную медицинскую помощь, развернуты в основном в г. Москве, г. Санкт-Петербурге и некоторых других крупных городах. Существуют территории, где подобных Центров нет, что конечно значительно снижает для населения доступность данного вида медицинской помощи и увеличивает время ее ожидания. Обеспеченность населения по некоторым видам высокотехнологичной помощи составляет: эндопротезирование суставов -6,7%; коррекция врожденных пороков сердца – 35%; операции на сердце с использованием искусственного кровообращения – 13,4%; протезирование клапанов сердца – 10,4%; коронароангиография -10% [7]. Подавляющее большинство имеющихся в стране центров являются единственными по своему профилю, в большинстве своем не имеют достаточной функциональной и материальной базы для тиражирования своих технологий и их реализации на внешнем и внутреннем рынках. Средняя стоимость услуги по высокотехнологичной медицинской помощи достаточно высока (около 300 тысяч рублей), максимальная отмечается в кардиохирургии и трансплантологии (до 700 тысяч рублей). При этом более 90% населения Российской Федерации не в состоянии оплатить данные виды медицинской помощи даже по фактической помощи. Таким образом, требуется создание новых медицинских центров, способных увеличить возможности населению получить высокотехнологичную медицинскую помощь. С учетом показателей заболеваемости, инвалидности и смертности, приоритетными аспектами для развития и модернизации дорогостоящей медицинской помощи должны являться следующие направления медицины: травматология, ортопедия и эндопротезирование, трансплантология, нейрохирургия, кардиохирургия, репродуктивные технологии, диабетология. Важной и необходимой задачей совершенствования рынка медицинских услуг является усиление роли государства в контроле над обеспечением надлежащего качества, эффективности и безопасности лекарственных средств, поступающих в лечебно-профилактические учреждения и аптечную сеть Российской Федерации. Оно включает в себя меры по снижению уровня малоэффективных, недоброкачественных и фальсифицированных лекарственных средств, увеличение числа предприятий-производителей лекарственных средств, соответствующих требованиям международных стандартов. Одним из перспективных направлений повышения доступности современных лекарственных средств социально незащищенным слоям населения является дополнительное лекарственное обеспечение. Выполнение данной задачи существенно повышает доступность и обеспеченность современными эффективными лекарствами при оказании амбулаторной медицинской помощи отдельным категориям граждан, а также снижает потребность населения в необоснованной дорогостоящей стационарной медицинской помощи как источнике получения бесплатных лекарственных средств. Существуют значительные резервы улучшения лекарственного обеспечения даже при существующих объемах финансирования. Имеется в виду высокий уровень предельных наценок – оптовой и розничной. В результате наценки и налоги составляют более 50% розничной цены медикаментов. Предельные наценки устанавливаются субъектами РФ и в среднем по стране составляют: оптовая – 25%, розничная – 40%. Имеет смысл дифференцировать ставки наценок на дорогие (оригинальные) и дешевые (дженерики) медицинские препараты, что будет способствовать росту отечественного фармацевтического производства. Целью государственной политики в области производства лекарственных средств, является создание отечественного конкурентоспособного промышленного комплекса, соответствующего международным требованиям, обеспечивающего потребности здравоохранения Российской Федерации в качественных, эффективных и безопасных лекарственных средствах. Для дальнейшего
совершенствования рынка медицинских услуг необходимо развитие отечественного
рынка медицинской техники. Практика последних десятилетий свидетельствует о том, что современная медицина является одним из самых наукоемких секторов экономики, а своими успехами она в значительной мере обязана результатам научно-технической революции. Существенным препятствием на пути выхода российской медицинской техники на зарубежный рынок являются сертификационные барьеры, поскольку отечественные сертификаты не признаются большинством европейских национальных органов системы международной сертификации. В области разработки и производства медицинской техники по новым наукоемким технологиям имеется существенное отставание от аналогов мирового уровня. Учитывая, что в учреждениях здравоохранения России общий уровень используемой аппаратуры и оборудования характеризуется отставанием по ряду направлений от развитых стран в среднем на 15-20 лет и значительно более узким перечнем, то положение в этой области можно назвать критическим. Закупки медицинской техники как отечественной, так и импортной, удовлетворяют потребности ЛПУ лишь на 30-40%. Эксплуатируется до 80% физически изношенной и морально устаревшей медицинской техники, нередко превышен расчетный ресурс эксплуатации, что представляет опасность как для пациентов, так и для персонала [2]. Преобладание импортной медицинской техники на отечественном рынке медицинских услуг объясняется не только ее техническими преимуществами, но и результатами работы представителей зарубежных фирм. По результатам закупки, чиновники от здравоохранения имеют денежное вознаграждение в размере до 10% от цены. Массовая замена отечественной медицинской техники на импортную приводит к неуправляемости процесса ее технического обслуживания, зависимости ЛПУ от закупок импортных расходных материалов и запасных частей, постоянным затратам на сервисное обслуживание. Для эффективного использования ограниченных финансовых ресурсов, необходимы мероприятия государственной поддержки развития отечественного рынка медицинской техники. Особая роль в условиях
модернизации и структурного реформирования здравоохранения придается кадровому
потенциалу. Необходимо проводить подготовку, переподготовку и повышение квалификации специалистов отрасли с учетом структурной перестройки здравоохранения, потребности в конкретных специалистах. Важно совершенствование единой национальной системы контроля качества подготовки специалистов на всех этапах непрерывного медицинского образования. Также необходимо уяснить, что все реформы в отрасли, попытки
обеспечить кардинальные изменения в оказании медицинской помощи, повысить ее
качество, обречены на провал, если в этом не будут заинтересованы сами работники
и не будут приняты экстренные меры по повышению престижности профессии медика
[5]. В течение многих лет средняя зарплата по отрасли составляет 50-60% от
показателя по промышленности. В Таким образом, конечные результаты рассмотренных выше основных направлений, при их обязательном государственном регулировании, должны привести к формированию социально ориентированного рынка медицинских услуг. Список источников и
литературы: 1. Айзинова И.М. Платные услуги: дифференциация территории или территория дифференциации? // Проблемы прогнозирования. 2000. №5. С.20. 2. Виленский А.В., Федосеев В.Н. Рынок медицинской техники и здравоохранительных услуг // Маркетинг в России и за рубежом. – 2001. №3(23). С.67. 3. Друкер П. Новые реальности. М., 1994. С.217. 4. Иванов В.Н., Суворов А.В. Проблемы охраны здоровья населения России // Проблемы прогнозирования. 2003. №3. С.102. 5. Наше дело – наступать. // Медицинская газета. 24. 10. 2007. №80. С.7. 6. Пальянова С. Ю. Добровольное медицинское страхование: перспективы развития на 2002-2010 годы. Страховое дело. №10. 2002. С.28. 7. Сбережение народа зависит от вас! Сост. В.И. Стародубов и др. «ГЭОТАР-Медиа» 2007г. С.27. 8. Тобин Д. Теорема о «невидимой руке» должна быть модифицирована//Российский экономический журнал.-2002.-№3.-С.44. Literature
1.
Aizinova I. M. Paid services: differentiation of territory or territory varied?
// Prediction problems. 2000. №5. P.20.
2.
Vilenskei A. V., Fedoseev V. N. Medical equipment and health protection services
market// Marketing in
3.
Druker P. New reality. – M. – 1994. P.217.
4.
Ivanov V. N., Syvorov A. V., Problems of Russian population health protection//
Prediction problems. 2003. №3. P.102.
5.
Our business is to tread// Medical magazine. 2007. №80. P.7.
6.
Palyanova S. Y. Voluntary medical insurance: development perspectives on
2002-2010 years// Insurance business. 2002. №10. P.28.
7.
Starodubov V. I. People’s savings are dependent on you! – M.: GEOTAR-Media. –
2007. – P.27.
8.
Tobin D. Theorem about “the invisible hand” have to be modified// Russian
economic magazine. – 2002. - №3. – P.44.
|