|
ЭКОНОМИЧЕСКОЕ СОДЕРЖАНИЕ
МЕХАНИЗМА ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ РЫНКА
МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ
Плесовский
П.А.
В статье
анализируются основные базовые
экономические модели здравоохранения.
Детально рассматриваются экономические
модели существующих систем
здравоохранения зарубежных стран,
исторические особенности развития и смены
моделей отечественной системы
здравоохранения. Предлагаются пути
реструктуризации финансирования
здравоохранения. Обосновывается
необходимость усиления роли
государственных мер в области
здравоохранения.
Организация системы здравоохранения в
прежней советской экономике, как
признается сейчас, была одной из самых
прогрессивных в мире. Это в значительной
мере достигалось с помощью больших
государственных затрат. В последние три
десятилетия во всех странах, в том числе и
России, происходит удорожание медицинских
услуг. Это связано с внедрением нового
оборудования и лекарств, новых средств
диагностики, затратами на переподготовку
персонала и т.п. В
условиях экономической реформы
существующая система здравоохранения
России оказалась не способной эффективно
использовать имеющиеся ресурсы. В
настоящее время в России обострились
проблемы, связанные с состоянием здоровья
населения. Нарастающие негативные явления
в самой структуре населения, ухудшение
медико-демографических показателей, все
это увеличивает потребность населения в
медицинских услугах. В связи с этим особое
значение приобретает проблема разработки
методологических подходов к формированию
источников финансового обеспечения
здравоохранения на основе анализа
зарубежного и отечественного опыта.
Для анализа существующих систем,
определения их недостатков и достоинств,
экономическая теория традиционно
использует метод моделирования.
Экономическая модель, отображая
экономические явления, процессы и объекты,
должна выявить их основные черты, не
вдаваясь во второстепенные детали. Этот же
принцип лежит и в основе построения
экономических моделей здравоохранения.
Формирование модели и системы
здравоохранения сложная задача,
затрагивающая интересы многих
политических течений, социальных групп.
В каждой стране исторически
складывается свой способ привлечения
экономических ресурсов для оказания
медицинской помощи. Система экономических,
политических, морально-этических и иных
отношений, особенности национальных
условий, исторически сложившихся в данной
стране, определяет количество и качество
выделяемых обществом ресурсов,
эффективность их использования в сфере
здравоохранения.
Под системой здравоохранения
понимается единое целое составляющих его
элементов в их взаимосвязи и
взаимообусловленности. Из этого следует,
что каждая страна обладает своей
собственной, индивидуальной системой
здравоохранения. Экономическая модель
здравоохранения – это общая схема
здравоохранения, отражающая заложенные в
ней принципы. Следует отметить, что в
реальности определенные модели
здравоохранения не реализуются в чистом
виде, так как различные особенности
конкретной страны вносят свои коррективы.
Исходя их этого, систему здравоохранения
следует рассматривать как реализованную
модель с наличием суммы имеющихся
особенностей, связанных с процессом её
реализации.
Формы организации системы
здравоохранения в различных странах
отличаются огромным разнообразием. Это
приводит к трудностям при создании единой
системы классификации имеющихся систем и
моделей здравоохранения. В реальности за
основу классификации используются самые
различные признаки. Нет разногласий только
при разграничении бисмарковской (страховой)
и бевериджской (национальной) систем
здравоохранения. С другой стороны это
конкретные системы, имеющие определенные
национальные и исторические особенности, в
результате чего их нельзя рассматривать
как эталонные системы. В связи с
отсутствием единой классификации,
различные авторы выделяют различные модели
здравоохранения.
Несмотря на все различия в системах
здравоохранения разных стран, отображающие
их экономические модели, могут быть
разделены в зависимости от того, какую роль
и функции выполняет государство в этих
процессах. В зависимости от этого признака
выделяются страны, где роль государства
весьма невелика; и другие, где эта роль
очень значительна.
Использование механизмов рыночного
типа в здравоохранении связано со
следующими проблемами. С одной стороны
здравоохранение рассматривается в
качестве общественного блага, когда
предоставление медицинских услуг каждому
человеку имеет большое значение и для
общества в целом. Подобная позиция в
большинстве стран Европы стала частью
традиционного консенсуса относительно
важности соблюдения принципа солидарности
и всеобщего охвата населения при
разработке программ финансирования
населения.
С другой стороны рыночные стимулы
основаны на допущении, что каждая услуга
является товаром, который продается на
открытом рынке. Представление о том, что
рыночные механизмы всегда обеспечивают
лучшие результаты, чем государственное
планирование, также может оказаться
привлекательным для того, кто не учитывает
социальные последствия. Рыночные механизмы
неизбежно приведут к созданию условий, при
которых уязвимые группы населения,
особенно наименее обеспеченные, не будут
иметь равного доступа к качественному
медицинскому обслуживанию, а порождаемый
рынком индивидуализм – к разрушению
коллективной ответственности, на которой
основана легитимность государства
всеобщего благосостояния.
Исходя из этого, все существующие
системы здравоохранения сводят к основным
трем базовым
моделям: [Герасименко
Н.И. Реформа здравоохранения: некоторые
итоги и перспективы//Экономика
здравоохранения.-1997.-№1.с.250]
1.Государственно-бюджетная,
финансируемая преимущественно (до 90%) из
бюджетных источников (Англия, Дания,
Ирландия, Португалия, Испания, с 1930-ых годов
до недавнего времени была свойственна
России).
2.Социально-страховая, финансируемая за
счет целевых взносов предпринимателей,
трудящихся граждан и субсидий государства (Франция,
Бельгия, Австрия, Япония, Германия).
3.Рыночная или частная (США, Израиль, Ю.Корея)
Государственно-бюджетная
модель здравоохранения характеризуется
значительной ролью государства;
финансирование осуществляется
преимущественно из той части общественных
ресурсов, которая складывается за счет
налоговых поступлений в государственный
бюджет. Эта модель традиционно базируется
на системе государственных медицинских
учреждений. В рамках государственных
программ медицинской деятельности
обеспечивается оказание медицинской
помощи всем категориям населения (общедоступность).
Государство само определяет, в каком объеме
оказывать медицинскую помощь населению.
Управление и планирование медицинской
помощи осуществляется центральными и
местными органами исполнительной власти.
Население страны получает медицинскую
помощь бесплатно, за исключением
небольшого набора медицинских услуг. В
целом эта модель обеспечивает равенство
граждан в получении медицинской помощи.
Обеспечивая высокие социальные гарантии,
эта модель в то же время характеризуется
низкой экономической эффективностью,
нерациональным использованием средств,
отсутствием действенных стимулов к своему
дальнейшему развитию. Эта модель до
недавнего времени была свойственна России,
некоторым странам Восточной Европы, а также
многим развивающимся странам. Таким
образом, государство является главным
покупателем и поставщиком медицинской
помощи, обеспечивая удовлетворение большей
части общественной потребности в услугах
здравоохранения. Рынку здесь отведена
второстепенная роль, обычно контролируемая
государством.
Социально-страховая модель также
управляется государственными органами, но
в отличие от государственно-бюджетных
моделей финансируются на трехсторонней
основе: за счет бюджетных ассигнований,
взносов работодателей и самих работников.
Эта модель характеризуется в первую
очередь наличием обязательного
медицинского страхования (ОМС) всего или
почти всего населения страны. Ее также
называют системой регулируемого
страхования здоровья. При этом лица с низкими доходами
и социально незащищенное население, как
правило, уплату страховых взносов не
производят. Отличительной чертой социально-страховой
модели является одновременное сочетание в
них двух противоположных принципов:
принципа «общественной солидарности»,
когда здоровый платит за больного, молодой
за старшего, богатый за бедного и принципа «участия
в издержках», когда медицинские услуги
оплачиваются населением самостоятельно,
помимо общественных фондов. Государство
здесь играет роль гаранта в удовлетворении
общественно необходимых потребностей всех
или большинства граждан в медицинской
помощи независимо от уровня доходов, не
нарушая рыночных принципов оплаты
медицинских услуг. Роль платного рынка
медицинских услуг сводится к
удовлетворению потребностей населения
сверх гарантированного уровня.
Многоканальная система финансирования
создает необходимую гибкость и
устойчивость финансовой базы социально-страховой
медицины. Такая модель типична для
большинства экономически развитых стран;
наиболее ярко она представляется
здравоохранением Германии, Франции,
Нидерландов, Бельгии, Японии. Системы
здравоохранения ряда стран, оставаясь в
рамках этой модели, по ряду характеристик
значительно приближаются к государственно-бюджетной.
Такие системы часто выделяют в особый
вариант, именуемый бюджетно-страховым. Это
системы здравоохранения стран Скандинавии
и, по ряду характеристик, Канады.
Рыночная, или частная модель в своем
классическом виде базируется на частной
медицинской практике с оплатой медицинских
услуг за счет средств пациента. Для данной
модели характерно предоставление
медицинской помощи преимущественно на
платной основе, за счет самого потребителя
медицинских услуг, отсутствие единой
системы государственного медицинского
страхования. Главным инструментом
удовлетворения потребностей в медицинских
услугах является платный рынок медицинских
услуг. Эта модель опирается на широкое
использование рыночных отношений – оплату
по рыночным ценам производит сам
потребитель медицинской услуги. Он сам (основываясь
на мнении врача и личных финансовых
возможностях) определяет объем
потребляемой медицинской помощи. В данной
ситуации каждый платит сам за себя. Это
приводит к высокой экономической
эффективности подобной модели,
способствует научно-техническому
прогрессу для увеличения прибыли в
конкурентной борьбе. Но в связи с
различными финансовыми возможностями
населения становятся различными и объемы
получаемых отдельными пациентами
медицинских услуг. В итоге часть населения
оказывается фактически лишенной
медицинской помощи, что ведет к негативным
последствиям. В экономически невыгодном
положении оказываются люди, более
подверженные болезням, имеющие тяжелые
хронические заболевания, инвалиды. Ту часть
потребностей, которая не удовлетворяется
рынком, берет на себя государство путем
разработки и финансирования общественных
программ медицинской помощи. Вследствие
этого масштабы государственного сектора
малы. Наиболее ярко данная модель
представлена в США. Такую модель обычно
называют платной, рыночной, американской,
иногда частно-страховой или
преимущественно частным здравоохранением.
С экономической точки зрения
существует следующая классификация
моделей здравоохранения. Она
характеризуется как классификация по
признакам отношений собственности и
способов оплаты оказанной медицинской
помощи. [Кадыров Ф.Н. Экономические методы
управления научно-техническим прогрессом в
здравоохранении. Дисс. д.э.н. 1997. с. 249]
1. Частное здравоохранение:
-с прямой формой оплаты медицинской
помощи (оплачивает сам потребитель);
-с опосредованной (страховой) формой
оплаты;
2. Общественное здравоохранение:
-с прямой формой оплаты (оплачивает
государство);
-с опосредованной (страховой) формой
оплаты.
При частном здравоохранении возможно
использование государственных медицинских
учреждений, когда оплата медицинской
помощи, предоставляемой государственными
медицинскими учреждениями, осуществляется
самими пациентами. С другой стороны,
общественное здравоохранение не
обязательно должно базироваться только на
системе государственных медицинских
учреждений, возможно заключение
государством договоров с частными
медицинскими учреждениями.
Более развернутый вариант
классификации представлен в работе Л.Н.Шолпо
[Шолпо Н.Л. Стимулирование развития
частного (негосударственного) сектора
здравоохранения в России. Доклад по
программе ТАСИС EDRUS
9605, -М. 2000. С.14].
-Универсалистская
модель (Англия,
Ирландия). Национальная система
здравоохранения, финансируемая в
значительной части за счет общего
налогообложения. Медицинское обслуживание
осуществляется в основном в
государственных медицинских учреждениях (больницах)
наемными служащими либо привлеченными по
контракту работниками (первичная
медицинская помощь, стоматология,
фармацевты).
В Англии используется принятая в 1948г.
по инициативе лорда Бевериджа модель
здравоохранения. Суть этой модели состоит в
том, что бюджет Британского
здравоохранения формируется в основном из
налоговых поступлений. Источники
финансирования здравоохранения: 78%
субсидии государства, 10% взносы
предпринимателей, 3,8% страховые взносы
граждан, 8,2% прямые доплаты граждан [Кузьменко
М.М.,Баранов В.В Финансовый менеджмент в
здравоохранении России.-М.:Медицина, 1995, С.70.].
В основу британской системы
организации и финансирования
здравоохранения заложен приоритет
первичной медико-санитарной помощи. Доля
врачей общей практики в здравоохранении
Англии составляет около 50% всего числа
врачей. Эта категория врачей оказывает
медицинскую помощь почти 90% больным.
Основными достоинствами данной
организации здравоохранения являются:
-государственный характер
финансирования здравоохранения;
-государственное регулирование
региональных бюджетов здравоохранения
путем перераспределения финансовых
ресурсов из регионов с более высоким
уровнем жизни в регионы с более низким
уровнем жизни;
-относительно невысокие (в сравнении с
другими экономически развитыми странами)
затраты на здравоохранение обеспечивают
высокие показатели состояния здоровья
населения;
-дифференцированная система оплаты
труда врачей общей практики в зависимости
от численности и структуры населения
обслуживаемой территории.
Однако данная система имела и ряд
существенных недостатков, которые в
конечном итоге и предопределили реформу
британского здравоохранения в 1992-1993 гг.
Сущность реформирования сводится к
децентрализации финансирования,
управления здравоохранением, что позволит
сблизить уровни медицинской помощи для
разных социальных групп и разных регионов
страны. В системе государственного
регулирования помимо традиционных мер
появились новые механизмы, ориентированные
на рынок и основанные на использовании
соответствующих стимулов. В свою очередь,
эффективное регулирование направлено на
мониторинг и оценку конечных результатов.
-Континентальная
модель (Германия, Австрия, Франция,
Нидерланды, Бельгия, Люксембург) –
финансирование посредством отчислений из
фонда заработной платы и из специальных
государственных фондов, которые составляют
примерно ¾ совокупных расходов на
здравоохранение.
В Германии бюджет здравоохранения
формируется следующим образом: 14,2%
финансовых ресурсов поступают из
государственных источников, 72,5% составляют
взносы предпринимателей, 6,9% из личных
ресурсов граждан, 6,4% составляют средства
частного страхования [Румянцев Ю.
Финансирование здравоохранения в развитых
странах.//Врач.-1999,№1.-С.42.].
Существующие в Германии почти 1200
страховых больничных касс охватывают своей
помощью 88% населения страны. В основном эти
кассы финансируются за счет средств
работающих и работодателей. Однако около 9%
членов больничных касс пользуются также
услугами частного страхования, а 10%
населения застраховано только в частных
организациях.
В Германии бюджет здравоохранения
формируется следующим образом: 73%
финансовых ресурсов поступают из
государственных источников, 11% из личных
средств граждан, 16% средства частного
страхования.
В соответствии с принципами
медицинского страхования, заложенными ещё
в годы правления канцлера Отто Бисмарка,
каждый гражданин Германии имеет право
получить медицинскую страховку, причем
страховой взнос не может быть повышен
вследствие плохого состояния здоровья
пациента. В основу указанных
законодательных актов был положен принцип:
здоровье – капитал, увеличивающий
эффективность общественного труда. Таким
образом, в бисмарковской модели здоровье
играет по отношению к труду ту же роль, что и
капитал. Здоровье увеличивает
эффективность труда, стоимость так
называемого «человеческого капитала».
Современное медицинское страхование
Германии в целом сохранило основные
принципы бисмарковской организации
системы здравоохранения.
Каждый застрахованный, а также члены
его семьи имеют возможность выбирать
лечащего врача и получать необходимую
медицинскую помощь, включая амбулаторное и
стационарное лечение, лекарственные
средства и т.д. Ежемесячный
страховой взнос составляет в среднем 12,8% от
фонда оплаты труда. Этот взнос
выплачивается равными долями работающими и
работодателями. Страховые взносы за
пенсионеров вносятся пенсионным
страхованием и самими пенсионерами.
Страхование безработных осуществляется
федеративным ведомством по
трудоустройству.
Такой подход к финансированию
здравоохранения в Германии приводит к
снижению ответственности индивидуума за
своё здоровье, а также к росту затрат на
медицинскую помощь, так как объем
предоставляемых медицинских услуг
постоянно увеличивается.
Существующая в Германии модель
здравоохранения может эффективно
функционировать только в стране с высоким
уровнем национального дохода.
-Южная модель (Испания,
Португалия, Греция и частично Италия) –
финансирование системы здравоохранения в
значительной степени за счет взносов из
фондов занятости. Медицинское обслуживание
осуществляется государственными и
частными медицинскими учреждениями.
В Испании до 90-х годов XX века система
финансирования здравоохранения
из бюджетных источников, являвшаяся
непомерным грузом для государства, была
похожа на российскую. Из наиболее острых
проблем, стоявших перед правительством,
можно назвать: неоправданное расширение
медицинских услуг, подлежащих
госфинансированию; тенденция увеличения
госрасходов на дотации фармацевтическому
сектору.
Однако в 1997 г. были произведены
следующие преобразования: предусмотрено
снижение бюджетных расходов путем
упорядочения медицинских услуг; был
утвержден перечень основных услуг
национальной системы здравоохранения,
финансируемых государством. Были введены
ограничения по компенсации стоимости
лекарственных препаратов.
В целом, реформы не ставили под
сомнение необходимость сохранения основ
всеобщего медицинского страхования,
гарантирующего бесплатное медобслуживание.
Однако многие положения предусматривали
значительное расширение платных
медицинских услуг, что означало отход от
устоявшейся модели государственного
финансирования здравоохранения.
-Скандинавская
модель (Швеция, Финляндия и Дания) –
финансирование здравоохранения в этих
странах осуществляется в основном за счет
подоходного налога (взимаемого как на
национальном, так и на местном уровне),
причем размер выплачиваемых пособий
напрямую зависит от заработка. Медицинские
услуги оказываются как государственными,
так и частными лечебно-профилактическими
учреждениями.
В Швеции бюджет здравоохранения
формируется из следующих источников [Румянцев
Ю. Финансирование здравоохранения в
развитых странах.//Врач.-1999,№1.-С.42.]:
-субсидии государства 71%;
-взносы предпринимателей 18,4%;
-страховые взносы граждан 2%;
-прямые доплаты граждан 8,6%.
Шведская модель здравоохранения
признана одной из самых лучших в мире. Она
предполагает не только доступность и
высокое качество медицинского
обслуживания, но и создание равных для всех
предпосылок в сохранении здоровья.
В стране действуют 23 областных совета,
которые отвечают за доступность каждого
жителя соответствующей области к
медицинскому обслуживанию (бесплатному или
частично оплачиваемому). Данные Советы
являются владельцами клиник, медицинских
центров; они выступают в роли работодателей
для большинства медицинских работников.
Значительную долю расходов на
медицинскую помощь несет государство,
однако около 10% услуг оплачивает само
население. При покупке лекарств,
назначенных врачом, медицинская страховка
возвращает больному от 50 до 100% расходов.
Швеция в 1999 г. отошла от применения
конкурентных стимулов в качестве движущей
силы реформы в здравоохранении,
был возрожден интерес к планированию на
базе отдельных общин, а также к
национальному регулированию, особенно
расходов на фармацевтические препараты.
-Преимущественно
частная модель (США) – финансирование
здравоохранения в этих странах
осуществляется за счет частных и, в
значительной меньшей степени,
государственных источников, причем
оказание медицинской помощи
осуществляется частными производителями
медицинских услуг.
В США общий бюджет средств на
здравоохранение складывается из следующих
фондов [Кузьменко М.М.,Баранов В.В
Финансовый менеджмент в здравоохранении
России.-М.:Медицина, 1995, С.66.]:
-государственная программа Медикейд –
10%;
-государственная программа Медикер –
17%;
-другие правительственные программы –
15%;
-средства частного медицинского
страхования – 33%;
-средства из других частных источников
– 4%;
-личные средства граждан – 21%.
За период с 1980 по 1992гг. расходы на
охрану здоровья в США возросли с 9% ВНП до 14%.
В 1970г. расходы на оборону в США
составили 8,2% ВНП и превышали на 0,4% расходы
на здравоохранение (7,8%). Однако в 1990 г. на
оборону американское правительство
затрачивало 3% ВНП, на образование 6%, на
здравоохранение 12%.
В США применяются два типа частного
медицинского страхования: индивидуальное и
групповое. В последнем случае
предприниматель и все его сотрудники
приобретают единый страховой полис.
Групповым страхованием охвачено 74%
работников частного сектора экономики и 80%
государственного сектора. Из федерального
бюджета, бюджетов штатов, местных органов
управления финансируются принятые в 1965 г.
программы «Медикер» и «Медикейд».
Программа «Медикер» предусматривает
обязательное страхование людей старше 65
лет на случай госпитализации. Вторая часть
программы предполагает дополнительное
добровольное страхование, по условиям
которого государство покрывает 80%
стоимости лечения, а остальные 20%
оплачивают сами пациенты.
По программе «Медикейд» бесплатная
медицинская помощь предоставляется
нуждающимся семьям с детьми, слепым и
инвалидам.
Роль государства в оказании
медицинской помощи незначительна, так как
даже по государственным программам Медикер
и Медикейд платежи поступают через частные
страховые организации в частные больницы и
к частным врачам.
Основными достоинствами
организационной системы здравоохранения в
США являются:
·
высококвалифицированная
медицинская помощь, в основе которой лежат
федеральные стандарты качества;
·
наличие
скоординированной системы научно-медицинских
исследований и разработок в области охраны
здоровья нации.
·
высокая
степень ответственности государства и
бизнеса за сохранение здоровья нации в
целом.
·
высокая
степень правовой защищенности пациентов.
·
распределение
между штатами федерального бюджета
здравоохранения по программе «Медикейд» в
обратно пропорциональной зависимости от
дохода на душу населения в штате.
·
отлаженная
система подготовки
высококвалифицированных медицинских
кадров.
Однако
американская система организации
здравоохранения имеет и ряд существенных
недостатков:
·
высокие темпы
роста уровня затрат на здравоохранение,
зачастую не соответствующие темпам роста и
уровню качества медицинских услуг. Это
приводит к тому, что при самых больших в
мире расходах на здравоохранение
результирующие показатели здоровья
населения США отстают от показателей
других экономически развитых стран, что
свидетельствует о низкой эффективности
здравоохранения в США. Кроме того, в
себестоимости медицинских услуг
достаточно высока доля административных
расходов (в ряде случаев до 20%).
·
оплата труда
медицинских работников осуществляется по
принципу «гонорар за услугу», вследствие
чего пациентам назначаются лишние
медицинские процедуры и лекарственные
средства.
·
значительный
разброс стоимости одних и тех же
медицинских услуг в разных штатах, иногда
эта стоимость отличается в 10-15 раз.
·
сложная
система медицинского страхования.
Перечисленные
недостатки порождают неудовлетворенность
населения США национальной системой
организации здравоохранения и приводят к
необходимости ее реорганизации. Основные
направления намечаемой в США реформы
здравоохранения сводятся к следующему:
·
расширение
сферы действия программы «Медикейд».
·
введение
национальной системы страхования,
предусматривающей финансирование
здравоохранения через налоговые
поступления (в настоящее время реализуются
лишь отдельные её элементы).
-Модель,
используемая в странах с переходной
экономикой (страны Восточной Европы,
некоторые страны СНГ, включая Россию) –
финансирование, сочетающее элементы
государственной и страховой медицины;
постепенное внедрение института оказания
платных медицинских услуг.
История медицинского страхования в
дореволюционной России ведет свой отсчет с
1861 года, когда был принят первый закон,
вводивший элементы обязательного
медицинского страхования. Законом
предписывалось создание на казенных горных
заводах товариществ и вспомогательных касс,
для выдачи пособий по временной
нетрудоспособности в размере от 1/6 до 3/4
заработка. Вспомогательные кассы
формировались за счет взносов рабочих,
составлявших 2-3% от заработной платы, а
также ежегодных доплат нанимателя [Малишевский
Б.Ф. Теория и практика пенсионных касс. С.-П,
1889, т.2, гл.IX].
В 1866г. был принят Закон, обязывающий
владельцев фабрик обеспечивать рабочих
медицинской помощью, строить больницы из
расчета 1 койка на 100 рабочих с бесплатным
лечением.
При развитии железнодорожного
транспорта в России была создана система
медицинского обеспечения для
железнодорожных рабочих и служащих. Из
ежемесячных взносов в размере 6%
от получаемого заработка формировались
кассы. Из этой суммы выплачивалось
содержание по болезни, пенсии или
единовременные пособия по инвалидности и в
случае смерти кормильца.
Во второй половине XIX века начинает
развиваться общественная система
страхования ремесленников и наемных
рабочих. Основным учреждением страхования
становятся больничные кассы, первая
подобная касса образовалась в 1859 году в
Риге при фабрике «П.Х.Розенкранц».
В 1903г. принят закон «О вознаграждении
граждан, потерпевших вследствие
несчастного случая рабочих и служащих, а
равно членов их семейств в предприятиях
фабрично-заводской, горной и
горнозаводской промышленности». По закону
пособие составляло половину заработка и
выплачивалось со дня несчастного случая по
день восстановления трудоспособности.
Данный закон заставил предпринимателей
объединяться в страховые товарищества, в
которые систематически отчислялись
средства.
Законодательное закрепление системы
выплат посредством специальных страховых
организаций произошло в 1912г., когда III
Государственная Дума приняла следующие
законы: «Об учреждении Присутствий по делам
страхования рабочих», «Об учреждении
Совета по делам страхования рабочих», «Об
обеспечении рабочих на случай болезни», «О
страховании рабочих от несчастных случаев».
С данного момента в России формируется
система социального страхования. Органом
проведения страхования становится
больничная касса, учреждаемая на каждом
предприятии с числом работающих не менее 200.
Средства больничных касс составляли взносы
рабочих и предпринимателей, при этом взносы
рабочих в 1,5 раза превышали взносы
предпринимателей. Основной функцией
больничной кассы была выдача пособий в
случае болезни, увечья, родов, смерти.
После Октябрьской революции 1917г.
система медицинского и социального
страхования изменилась коренным образом.
Была произведена жесткая централизация
средств, направляемых на социальное
обеспечение. Совнарком издал следующие
декреты: «О бесплатной передаче больничным
кассам всех лечебных учреждений», «О
страховании на случай болезни», «О
страховании на случай безработицы». На
основании данных декретов в России
вводилось полное социальное страхование. В
его основу были заложены следующие
принципы: распространение страхования на
всех наемных рабочих, охват страхованием
всех видов потери трудоспособности. Все
лечебные фабрично-заводские учреждения со
всем имуществом передавались больничным
кассам. Были отменены взносы рабочих, а
взносы с предпринимателей повышены.
С принятием Декрета 1918г. «О социальном
обеспечении трудящихся» процесс
централизации страховой медицины усилился,
само медицинское страхование было заменено
сугубо социальным, а затем понятие «страхование»
заменили понятием «обеспечение».
После принятия постановления
Совнаркома в 1919г. «О передаче всей лечебной
части бывших больничных касс Народному
комиссариату здравоохранения», страховая
медицина как таковая была фактически
упразднена. Была попытка частично
возродить её в период НЭПа. Постановлениями
Совнаркома в 1921-1923 гг. для работодателей
различных форм собственности были
определены страховые взносы, за счет
которых возмещались расходы по временной
нетрудоспособности, инвалидности,
безработице. В 1922г. размер страхового
взноса составлял от 21 до 28,5% фонда оплаты
труда. Целевой взнос на медицинское
страхование исходя из условий труда
находился в пределах 5,5-7% фонда оплаты труда.
Для государственных учреждений общий
социальный взнос устанавливался в размере
12% фонда оплаты труда, в том числе на
медицинское страхование -3%. Из них 10%
собираемых взносов направлялось
Наркомздраву, а 90% губернским и местным
органам здравоохранения. Однако ОМС
служило только дополнением к
государственному финансированию
здравоохранения.
Существовавшая в советский период
система бесплатной медицины, финансируемой
непосредственно из бюджета, была
недостаточно эффективной.
В России происходит переход от
полностью государственной системы
финансирования здравоохранения к бюджетно-страховой
модели, в которой медицинское страхование
сочетается с бюджетным и платным
здравоохранением, однако концепцией
реформирования здравоохранения
предусматривается переход к чисто
страховой модели с расширением
добровольного (частного) медицинского
страхования. Данное решение весьма спорно,
так как частная модель является наиболее
затратной, не позволяющей эффективно
использовать ресурсы здравоохранения. В
США, стране с частной моделью
здравоохранения, в связи с наличием ряда
недостатков, (см. выше), в результате
проводимых реформ, происходит усиление
роли государства в финансировании отрасли
путем перераспределения налоговых
поступлений.
За достаточно
короткий период совершен переход от
централизованного планирования и
бюджетного финансирования к планированию
развития здравоохранения на региональном
уровне, от системы финансирования
конкретных объектов здравоохранения к
принципам, предусмотренным системой ОМС.
Существовавший в нашей стране бюджетный
метод финансирования был ориентирован на
возможности бюджета, а не на реальные
расходы, складывающиеся в этой сфере.
В настоящее время в России действуют
как государственная система, так и частное
медицинское страхование. Государство
оплачивает расходы медицинских учреждений
через посредников – страховые компании. По
сути дела это распределительная система с
элементами страхования. Частное
медицинское страхование в нашей стране
реализуется только страховыми компаниями и
в самых различных формах.
Государственная система
здравоохранения до настоящего времени была
направлена на оказание медицинских услуг
государственными (федеральными и
муниципальными) лечебными учреждениями
всем категориям граждан России – 41 статья
Конституции России. Перечень бесплатных
медицинских услуг ограничен.
Финансирование услуг производится
посредством обязательного страхования
затрат на медицинскую помощь по узкому
перечню услуг. Расходы по обязательному
медицинскому страхованию включаются в
общие расходы на социальное обеспечение
граждан.
Дополнительные медицинские услуги
население может оплачивать самостоятельно,
а также покрывать расходы полисами
добровольного медицинского страхования.
Платные услуги разрешено оказывать как
частным, так и государственным медицинским
учреждениям.
Таким образом, в России в настоящее
время существует 3 финансовые модели
здравоохранения:
1.Государственное здравоохранение (в
виде формирований федерального и
регионального фондов обязательного
медицинского страхования).
2.Система добровольного медицинского
страхования.
3.Оплата населением платных
медицинских услуг.
Данная реформа была произведена в
связи с невозможностью качественного
медицинского обслуживания, рассчитывая
только на ассигнования из государственного
бюджета. Преобразование системы
здравоохранения в РФ стало выражением
стремления увеличить финансирование
государственного здравоохранения путем
расширения источников поступления средств
и изменения структуры финансовых потоков.
Замена социалистической идеологии на
рыночную определила ориентацию реформ в
здравоохранении на заимствование моделей
организации здравоохранения, используемых
в странах с развитой рыночной экономикой.
Следует отметить, что данные модели
только начинали применяться в странах,
находящихся на принципиально ином уровне
развития экономики и демократии, и были
призваны решать качественно иные проблемы
в иных институциональных условиях: в
развитой рыночной экономике, при
сформировавшихся механизмах ее
государственного регулирования и при том
состоянии гражданского общества, которое
способно эффективно защищать интересы
населения [Шишкин С.В.
Реформа финансирования российского
здравоохранения.- М.: Теис, 2000.-С.42].
Повышению эффективности
функционирования здравоохранения и
внедрению механизмов рационального
использования ограниченных финансовых
ресурсов отрасли будут способствовать:
-разработка плана приватизации части
медицинских учреждений;
-формирование единой системы оплаты
медицинских услуг, что будет
способствовать достижению социальных
целей и повышению эффективности
использования имеющихся ресурсов, которые
обеспечивают возможность экономической
жизнеспособности медицинских учреждений;
-совершенствование системы контрактов
между территориальными фондами
обязательного медицинского страхования и
страховыми медицинскими организациями,
страховыми медицинскими организациями и
медицинскими учреждениями;
-требуется, по-видимому возврат к
определенной централизации
финансирования медицинских учреждений. В
настоящее время более половины общего
объема бюджетного финансирования
приходится на местные бюджеты;
-создание системы сбора и
распространения информации,
способствующей свободному выбору
пациентами медицинских учреждений;
-принятие мер по созданию условий,
препятствующих развитию неформального
рынка медицинских услуг.
В связи с этим значительный интерес
представляет опыт стран, как со смешанной
системой финансирования, так и стран с
преимущественно частной медициной. К
настоящему времени многие страны пытались
ввести системы по моделям Западной Европы и
Северной Америки. Эти страны обычно
сталкивались с отсутствием опытного
административного аппарата, способного
заставить функционировать эти системы
эффективно. Кроме того, системы
здравоохранения, основанные на моделях
Бисмарка и Бевериджа, оказались плохо
приспособленными к гибкому, неформальному
рынку труда, который в данное время широко
распространен.
Следует указать на недопустимость
упрощенного толкования моделей
здравоохранения исходя лишь из
классического их описания. Нельзя
рассматривать проблему классификации как
классификацию по одному единственному,
хотя и важнейшему признаку. Любая
совокупность характеризуется не только
разнообразием по какому-либо признаку,
но и разнообразием самих признаков. Это
полностью относится и к моделям
здравоохранения.
Многообразие возможных моделей
здравоохранения делает проблему выбора
конкретной её разновидности достаточно
сложной.
Идеальной
модели здравоохранения не существует, да и
существовать в действительности не может.
Любую систему здравоохранения необходимо
рассматривать в непосредственной связи с
особенностями развития и функционирования
определенной страны. Достоинства и
недостатки каждой конкретной модели
определяются комбинацией различных
факторов. В зависимости от конкретных
условий каждая из моделей имеет свои
преимущества перед другими по определенным
показателям.
По сути, выбор модели здравоохранения
не является однажды
решенной проблемой. В современных системах
здравоохранения всего мира постоянно идут
процессы реформирования, заключающиеся в
многовариантном сочетании различных
вышеописанных моделей здравоохранения.
В идеальном варианте система,
построенная на принципе универсализма,
предполагает предоставление каждому
основных форм социальной защиты. Это
означает, что определенный уровень льгот по
пользованию услугами здравоохранения
должен бесплатно предоставляться
государством. Характерной чертой
экономической политики в странах с
переходной экономикой была минимизация
роли государства. Теперь уже ясно, что в
условиях переходного периода, обладающего
затяжным характером и сложной природой,
ответственность государства должна, скорее
увеличиваться, чем уменьшаться.
Вмешательство государства должно быть
активным в те важные области, где рыночные
силы не могут обеспечить эффективного
размещения ресурсов или где доступ к
основным, наиболее важным благам и условиям
жизни людей является несправедливым.
Таким образом, опыт стран с переходной
экономикой демонстрирует важность
поддержания дееспособности государства,
которая была ослаблена в процессе реформ. В
рыночных экономиках государство играет
центральную роль в сохранении
экономической стабильности, регулировании
рынка, обеспечении необходимых социальных
услуг.
|